敬老日　専用オーダーフォーム

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【ご注文主様】
氏名：※連名で送る場合は列記して下さい。
住所：〒
ﾒｰﾙ ：
TEL ：
FAX ：

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【ご注文１】
色（選択）    ：�@ ピンク＆パープル
                �A オレンジ＆イエロー
サイズ(選択)　：�B Mサイズ（直径25cm程度、送料込み5,000円）
　　　　　　　　�C Lサイズ（直径30cm程度、送料込み7,000円）　

お受取り　（選択）：店頭　・　宅急便配送
ﾒｯｾｰｼﾞｶｰﾄﾞ（選択）：不要　・　要（敬老の日　いつもありがとうございます。）
お届け先の氏名：
お届け先の住所：〒
お届け先の電話：

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【ご注文２】
色（選択）    ：�@ ピンク＆パープル
                �A オレンジ＆イエロー
サイズ(選択)　：�B Mサイズ（直径25cm程度、送料込み5,000円）
　　　　　　　　�C Lサイズ（直径30cm程度、送料込み7,000円）　

お受取り　（選択）：店頭　・　宅急便配送
ﾒｯｾｰｼﾞｶｰﾄﾞ（選択）：不要　・　要（敬老の日　いつもありがとうございます。）
お届け先の氏名：
お届け先の住所：〒
お届け先の電話：

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【金額】
ご注文１　　　円
ご注文２　　　円
合計金額　　　円

※お値段はすべて送料込みの価格です。
※店頭にて商品お引き取りの場合は−1,000円となります。

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【お支払い】
方法（選択）：銀行振込　・ネットのカード決済　・　店頭払い　

≪銀行振込の場合の振り込み先≫
　三菱東京UFJ銀行
　自由が丘支店　普通）0039173
　ブルームアンドストライプス今井英之