ブルーム アンド ストライプス
母の日専用オーダーフォーム／メール用

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【ご注文主様】
氏名：
　※連名で送る場合は列記して下さい。
住所：〒
ﾒｰﾙ ：
　※できればPCアドレスでお願いします。
TEL ：
FAX ：

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【ご注文�@】
商品No. 　　　：No.
商品名　      ：
ﾒｯｾｰｼﾞｶｰﾄﾞ    ：選択→　不要・要（Happy Mother's Day  Thank you!）
お受取り方法  ：選択→　宅急便配送・店頭受取
お届け先の氏名：
お届け先の住所：〒
お届け先の電話：

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【ご注文�A】
商品No. 　　　：No.
商品名　      ：
ﾒｯｾｰｼﾞｶｰﾄﾞ    ：選択→　不要・要（Happy Mother's Day  Thank you!）
お受取り方法  ：選択→　宅急便配送・店頭受取
お届け先の氏名：
お届け先の住所：〒
お届け先の電話：

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【お支払い金額】
ご注文�@　商品　　　　円
　　　　　送料　　　　円
ご注文�A　商品　　　　円
　　　　　送料　　　　円
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合計　　　　　　　　　円

※送料はお届けする地域によって下記表の通りとなります。

【宅急便配送料】
関東（東京含）・・・1,080円／1件
北海道、四国、九州、沖縄、離島・・・2,160円／1件
上記以外の地域・・・1,300円／1件

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【お支払い方法】

選択→　銀行振込・店頭払い

【銀行振込のお振り込み先】
三菱東京UFJ銀行
日本橋支店020　　普通）0198543
カブシキガイシャ プーリー

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【お届け日に関するご注意】
母の日ギフトは5月8日(木)〜10日(土)の期間内発送となります。
お届け日はご指定頂けませんので何卒ご了承ください。

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ハッピーなうらぎりを。
ブルーム アンド ストライプス

OPEN :Mon.-Sat.10:00〜19:00
CLOSE:Sun.、4/29-5/4

東京都世田谷区奥沢5-14-1　　
TEL：03-6421-1187  
FAX：03-6421-1387
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